Professionele alarmopvolging aanvragen bij Thuiszorg Het Friese Land

Professionele alarmopvolging regelen

Naam

Straatnaam + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres (Optioneel)

IBAN rekeningnummer

Rekeningnummer staat op naam van:

Hierbij machtig ik Thuiszorg Het Friese Land om maandelijks 6,- te incasseren voor professionele alarmopvolging, via automatische incasso:

Anti-spam code

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.